Formulario de Consentimiento

Autorizo a mi niño (o a mí mismo) a ser entrevistado y/o fotografiado o filmado, o a que se divulgue información médica sobre él/ella con fines publicitarios y de mercadotecnia (por ejemplo, historias en los medios, redes sociales compartidas, mercadotecnia/relaciones públicas /comunicados de la Fundación para beneficiar a Children’s Nebraska, etc.) por parte del departamento de Mercadotecnia y comunicaciones de Children’s (incluidos Children’s Nebraska, Children’s Specialty Physicians, Children’s Physicians y Children’s Foundation), y el contenido puede compartirse con los empleados de Children’s y el público.

Entiendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento, excepto en la medida en que ya se hayan tomado medidas confiando en ella, mediante notificación por escrito al vicepresidente de Mercadotecnia y Comunicaciones de Children’s. También entiendo que puedo solicitar una copia de esta autorización.
Entiendo que el negarme a firmar esta autorización no afectará la atención recibida en Children’s, los costos o la atención o la elegibilidad de los beneficios. Mi autorización se proporciona libremente y entiendo que no recibiré compensación por el uso/divulgación de la información.
Entiendo que esta autorización está vigente a menos que Children 's deje de operar. Entiendo que la información utilizada/divulgada de conformidad con esta autorización puede estar sujeta a una nueva divulgación por parte de terceros y ya no está protegida por las Reglas de Privacidad de HIPAA.